Dilema lekára: kedy sa má zachrániť predimie
"Neexistujú spoľahlivé zdravotné kritériá, ktoré by určili, či je [predčasné] dieťa životaschopné" ... Gautham K. Suresh
Novorodenná resuscitačná miestnosť bola nepríjemne horúca - teplota bola nastavená vysoko, aby zabránilo rýchlemu poklesu telesnej teploty dieťaťa. Náš neonatologický tím dokončil papierovanie na dieťa, ktoré sme práve resuscitovali, keď sestra pokrútila hlavu: "Neopúšťaj ešte!
Pracovník zdravotnej sestry z tímu zastonal. Nebolo potrebné, aby mu povedal nič viac. Dieťa narodené pred 37 týždňami tehotenstva je považované za predčasné a má väčšiu šancu na komplikácie a úmrtie ako dieťa narodené po celý termín, od 37 do 41 týždňov. Deti, ktoré sa narodili len 23 týždňov, sú tak predčasné, že keď prežijú, mnohí skončia so závažnými handicapmi vrátane mentálnej retardácie, mozgovej obrny, slepoty a hluchoty.
Preto tí z nás, ktorí pracujú v neonatologických jednotkách intenzívnej starostlivosti (NICU), často čelia nemožnému rozhodnutiu: poskytovať takýmto novorodencom intenzívnu starostlivosť, keď sa narodia, alebo odísť späť a nezasahovať.
Za ideálnych okolností by pôrodníci používali lieky, aby sa pokúsili zastaviť predčasné kontrakcie. To by mi dalo, neonatológovi, čas hovoriť, aby som vysvetlil riziká, komplikácie a možnosti liečby predčasného dieťaťa.
Kvôli hlbokej prognóze pre deti narodené v 23 týždňoch by som rodičom ponúkol aj možnosť len "komfortnej starostlivosti", čo znamená, že by sme teplo, sušili a zabalili dieťa a nechali ju rodičia držať. Dieťa zvyčajne zomrelo rýchlo.
V tomto prípade bola práca matky dobre prebiehajúca a my sme nemali čas diskutovať o týchto možnostiach.
Vedľa neho v poradí bola pôrodná sestra, rezidentná sestra a sestier navštevovaná pacientovi, ktorá nebola staršia ako 14 rokov. Stála vedľa nej bola jej matka.
Predstavil som sa a spýtal som sa, či majú nejaké otázky. Matka dievčaťa zavrtela hlavou. Ako som odišiel, po mojom pôrodníku. "Povedala, že nevedela, že je tehotná až do dnes ráno, " povedal. Dievča odišla k lekárovi na bolesť brucha, zistila, že je tehotná a pracuje, a potom sa ponáhľala, aby jej doručila.
Dodal: "Ultrazvuk hovorí, že je 23 týždňov, zopakovali sme ultrazvuk a ona by mohla byť viac ako 22. Povedal som rodine, že vy budete pozerať na dieťa, keď sa narodí, a zistiť, či je životaschopný alebo nie. "
Obával som sa toho, pretože neexistujú žiadne spoľahlivé zdravotné kritériá, ktoré by určili, či je dieťa životaschopné. Až do pár desaťročí lekári bežne používali kritériá, akými sú víčka novorodenca: ak by boli očné viečka dieťaťa zapuzdrené a nemohli sa samy otvoriť, lekári si mysleli, že to dieťa nedosiahne. Výskum neskôr ukázal, že tento test bol chybný.
Najlepším prediktorom je presný odhad gestačného veku, ktorý sa vypočítava od dátumu posledného menštruačného obdobia, od ultrazvuku začiatku tehotenstva (neskôr ultrazvuk je menej spoľahlivý), alebo z in vitro fertilizácie. Pre tohto pacienta sme nemali žiadne také presné odhady.
Späť v resuscitačnej miestnosti prišiel respiračný terapeut, aby spojil dýchacie zariadenie. Keď sa celý tím zhromaždil, vysvetlil som, že ak matka nebola istá jej dátumami; 23 týždňov bolo len hádať. Vždy sme mohli stiahnúť podporu života po tom, čo sme ju iniciovali, ale bolo by katastrofickou chybou nechať dieťa zomrieť na nesprávnom predpoklade jej veku tehotenstva.
V tom momente zavolal doručenie: "Dieťa príde!"
Normálne, sledovanie narodenia vyvoláva pocit údivu. Ak chcete vidieť nový život, počúvať jeho hlasné výkriky protestu, vidieť kopanie jeho končatín a svitanie ružovej farby jeho kože, ako kyslík zaplavuje jeho telo - tieto momenty naplniť mi s pocitom úcty, a to aj po svedectve čas od času.
Veľmi predčasné dieťa je iné. Väčšina z nich sa narodila bezmocne a ticho. Ich koža má nezdravú tmavú farbu a je často pokrytá fialovými modrínami z dodávky. Sú také malé a krehké.
Toto dieťa sa rýchlo objavilo, telo mu bolo klzké, pokryté plodovou vodou a krvou. Rýchlo sme ju umiestnili na teplú resuscitačnú posteľ.
Mala tenkú, takmer priehľadnú pokožku, modrinu cez kufor a nepohyblivé končatiny. Vyzerala veľmi predčasne - 22 týždňov bolo určite možné - a myslel som si niekde okolo 450 gramov.
Všeobecne platí, že deti s hmotnosťou menej ako 500 gramov majú veľmi zlú prognózu. Výsledok nebol priaznivý.
Potrebovala kyslík. Na obličej dieťaťa bola umiestnená maska, ktorá vniesla vzduch do pľúc a zdravotná sestra sa natočila, aby cítila pupočnú šnúru dieťaťa. "Tep srdca menej ako 60 rokov, " oznámila. Detská hrudník sa zdvihla s každým návalom vzduchu, ale bola inak nehybná a modrá.
Pôrodnícka rezidentka vstúpila do miestnosti a pozrela na dievčatko. "Rodina nechce žiadne hrdinské opatrenia pre dieťa, " povedala. "Ak bude dieťa trpieť, radšej ju nechá ísť."
Do dýchacej trachey vložili tenkú hadičku, aby sme do tela prečerpali kyslík. Koža sa začala pomaly ružová a jej srdcová frekvencia sa zvyšovala.
Pôrodník prišiel dovnútra. "Bože, vyzerá ako 23-týždenník, však?" povedal. "Sú očné viečka tavené?" Ako keby to bolo, tá dieťa pomaly otvorila oči, nakreslila nohy a roztiahla ruky. Jej koža sa otáčala zdravým odtieňom ružovej a energicky sa pohybovala po končatinách.
Vykonali sme Ballardovu skúšku s cieľom odhadnúť gestačný vek dieťaťa, testovať svalový tonus, kožu, uši a iné fyzické známky zrelosti. Na našu prekvapenie skúška odhaduje, že tehotenstvo dieťaťa sa pohybuje okolo 25 alebo 26 týždňov. A vážila 650 gramov; môj vizuálny odhad bol divoko nepresný. Bola som rada, že som ho nepoužil, alebo akýkoľvek iný okamžitý dojem, aby som rozhodol o tom, či sa oživí.
Prečo je toľko detí predčasné? V niektorých prípadoch sú deti úmyselne doručené skoro lekármi - napríklad ak pokračovanie v tehotenstve predstavuje zdravotné riziko pre matku s nekontrolovaným vysokým krvným tlakom. V našom prípade bola príčina neistá.
Takéto spontánne predčasné pôrody sú častejšie u dospievajúcich matiek a žien, ktoré sú chudobné, majú obmedzené vzdelanie a nedostávajú dostatočnú prenatálnu starostlivosť. Fajčenie matky, konzumácia alkoholu, nízky index materskej telesnej hmotnosti, vek nad 35 rokov a krátky interval medzi tehotenstvami sú tiež spojené s neplánovaným predčasným pôrodom.
Pred tromi alebo štyridsiatimi rokmi bolo bežné, aby sa neliečili deti narodené v 28 alebo dokonca 30 týždňoch. Postupom času sa zlepšila technológia neonatálnej intenzívnej starostlivosti a poznatky a intenzívna starostlivosť sa ponúka pri čoraz menšom gestačnom veku.
Ale s lepšou schopnosťou šetriť deti, rozdiel sa zmenil. V súčasnosti sú predčasne narodené deti okolo 25 týždňov bežne poskytované intenzívna starostlivosť, ale pacienti vo veku 22 alebo menej týždňov zvyčajne nie sú. Medzi týmito dvoma sú deti v "šedej zóne".
V ideálnom svete by rozhodnutia o starostlivosti o tieto hraničné deti mali byť v súlade so zásadami spoločného rozhodovania založeného na hlbokých, súcitných diskusiách medzi rodičmi a zdravotníckymi pracovníkmi pred narodením dieťaťa.
V skutočnom svete však očakávaní rodičia často dostávajú chudobné prenatálne poradenstvo a nie sú primerane zapojení do rozhodovania. Predčasná práca sa zvyčajne vyvíja neočakávane, takže pacienti sa dostanú rýchlo pod časový tlak, keď sú spať-zaneprázdnení, liečení a úzkosť.
Najlepším prístupom k zaobchádzaniu s predčasne narodenými deťmi je ich predchádzanie a predchádzanie týmto zložitým etickým situáciám. Výsledkom bude, že neonatológovia budú musieť čeliť menším rozhodnutiam, ako je ten, s ktorým som v dnešnej dňu čelil v dome - a budú mať prospech aj deti, ich rodiny a spoločnosť.
Toto je upravený výňatok z článku, ktorý sa prvýkrát objavil na The Washington Post.